授 权 委 托 书
（公民个人用）
平谷区人民法院：
你院受理 与我 一案，依照法律规定，特委托 为我的诉讼代理人。
委托事项和权限如下：代为立案、出庭参加诉讼、参加法庭辩论、最后陈述、提供证据，代为承认、放弃、变更诉讼请求、代领法律文书、代为提起上诉等。
委托人：
受委托人：
年 月 日
