委托单位名称：
住所：
法定代表人或主要负责人姓名： 职务：
受委托人姓名： 性别：
工作单位：
住址： 电话：
现委托 在我单位与
一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
委托单位
年 月 日
(仅供参考)
