民事起诉状

原告：姓名：       性别：   年龄（出生年月日）：          民族：    住址：                         联系电话：          

被告：姓名：       性别：   年龄（出生年月日）：          民族：    住址：                         联系电话：         

案由：

诉讼请求：1、                                              

2、                                              

3、                                              

事实理由：

此致

北京市平谷区人民法院

                                      具状人：

                                      日  期：