授 权 委 托 书
（公民个人用）
平谷区人民法院：
你院受理 与我 一案，依照法律规定，特委托 为我的诉讼代理人。
委托事项和权限如下：代为执行立案、执行和解、代收执行案款、代领法律文书等。
委托人：
受委托人：
年 月 日
